Los tumores de cabeza y cuello situados en la mucosa de vía aerodigestiva superior, espacio que nos permite respirar y deglutir, han sido tradicionalmente relacionados con el consumo de tabaco y alcohol.
No obstante, desde que la Agencia Internacional de Investigación contra el Cáncer (IARC) describió al virus del papiloma humano (VPH) como causante de tumores en la faringe, tanto su incidencia como su relevancia clínica han sido fruto de debate entre los especialistas dedicados a la oncología de cabeza y cuello.
La infección por el virus del papiloma humano es una enfermedad de transmisión sexual, y esto es algo totalmente novedoso en los tumores de garganta. Pasamos a continuación a resumir por tanto lo que sabemos a día de hoy acerca de esta enfermedad en nuestro medio.
Los tumores mucosos de cabeza y cuello, situados en la vía aerodigestiva superior, representan en su globalidad el 5º-6º tipo de tumores más frecuentes del organismo.
Según datos de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), cada año se diagnostican más de 11.500 casos nuevos al año en España.
Este diagnóstico se da en un alto porcentaje en estadios avanzados y su tasa global de mortalidad a los 5 años del diagnóstico ronda el 50 por ciento, a pesar de tratamientos complejos que combinan a menudo cirugía, reconstrucción, radioterapia y quimioterapia.
Además, las secuelas de estos tumores en los largos supervivientes son, con frecuencia, visibles e incapacitantes, requiriendo de procesos rehabilitadores que engloben el habla, la deglución, la respiración y el estado anímico entre otros, así como la reinserción laboral y social de los pacientes.
Estos tumores se dan predominantemente entre los 50 y los 70 años de edad, con una incidencia mayor en varones (aunque cada vez es mayor el número de mujeres que los sufren), consumidores de tabaco y alcohol y con un estado de salud que condicionan a menudo la eficacia de los tratamientos disponibles.
Dentro de esta realidad, los tumores de orofaringe, la parte de la garganta inmediatamente posterior a la boca, representan un 0,9 % del total de los tumores del organismo, según datos de GLOBOCAN.
Estos tumores tradicionalmente cumplían el patrón descrito, siendo el tabaco principalmente y el alcohol los causantes de las mismas.
En cambio, con el advenimiento del VPH en la última década, este escenario está cambiando por completo. Los tumores orofaríngeos producidos por el VPH son una entidad patológica no sólo nueva, sino radicalmente distinta a priori del resto de nuestros tumores. Si bien se trata de carcinomas escamosos, que son el tipo de células malignas habituales, de la mucosa de la faringe, difieren en todo lo demás.
Los tumores de orofaringe VPH positivos, es decir, producidos por el virus, son tumores con especial predilección por determinadas zonas de la faringe como las amígdalas palatinas y la base de la lengua.
Generan con frecuencia microtumores ocultos en las mismas o tumores de pequeño tamaño al diagnóstico pero con presencia de ganglios cervicales de gran tamaño, quísticos y múltiples.
Quizás la característica más llamativa descrita acerca de estos tumores sea que se presentan, a diferencia de todos los demás, en pacientes más jóvenes, no fumadores y con un estado de salud mucho mejor.
Pero la característica diferencial de estos nuevos tumores es que se tratan de cánceres con un pronóstico de supervivencia en torno a un 30 % superior al de las los cánceres de esta zona no causados por el virus, independientemente de lo avanzados que estén al diagnóstico e independientemente del tratamiento realizado.
No obstante, debemos ser rigurosos a la hora de interpretar estas afirmaciones. Estamos ante una entidad de muy reciente aparición (2007), de la que es mucho más lo que no sabemos que lo que podemos afirmar con certeza.
Es de rigor científico ser extremadamente cautos por tanto con la información que damos a nuestros pacientes y sobre todo minuciosamente críticos con la interpretación que hacemos de la literatura disponible.
Si ya es un hecho que 12 años de literatura científica no dan para conclusiones inamovibles, esto es aún más cierto si asumimos que prácticamente todo lo que sabemos al respecto de las cánceres de orofaringe debidos al VPH proviene de literatura americana y por tanto de una población con hábitos de vida muy diferentes a los nuestros.
Los datos nacionales fiables de los que disponemos sobre el impacto real de esta enfermedad en nuestra población nos obligan a ser prudentes a la hora de sacar conclusiones a día de hoy.
Y es que los datos que provienen de la literatura estadounidense nos hablan de una futura pandemia de cáncer de orofaringe VPH positivo (relacionados con el virus), con publicaciones que afirman que ha superado en incidencia al propio cáncer de cuello de útero.
Hasta un 70 % de los nuevos diagnósticos de cáncer de orofaringe en EEUU son VPH positivos en algunas series. Estos datos, si bien son innegables y nos deben hacer estar alerta, no se contrastan con la realidad de nuestra población. Se podría estimar que en torno al 20-30 % de los tumores de orofaringe en el territorio nacional son achacables al virus, si bien no existe aún literatura suficiente como para afirmarlo.
Además, el perfil de edad y hábitos habitual del paciente con una neoplasia de orofaringe VPH positiva sigue siendo similar al del VPH negativo (no relacionado con el virus), determinando probablemente un pronóstico intermedio de supervivencia, menos favorable del esperable de inicio.
Está por ver aún si la población española deja de fumar y cambia sus hábitos sexuales al nivel de la estadounidense, para poder extrapolar los datos que vienen de allí.
Por último, debemos abordar con rigor el nuevo escenario al que nos enfrentamos, ya que el hecho de que sea una enfermedad de transmisión sexual genera un debate y una alarma social de la que no podemos estar al margen.
Se desconoce por el momento la existencia de una fase premaligna demostrable en estos tumores, a diferencia de lo que ocurre en el cáncer de cérvix uterino.
Por lo tanto, no existe un método de cribado que permita un diagnóstico precoz de la enfermedad. Además, la presencia del virus del papiloma humano en la saliva o en los tejidos de la cavidad oral y la orofaringe no implica necesariamente el inicio de un proceso carcinogénico.
Se estima que más del 90 por ciento de la población sexualmente activa ha tenido contacto con el VPH a lo largo de su vida en su vía aerodigestiva superior.
De estos, la gran mayoría son capaces de eliminarlo, siendo indetectable su presencia a posteriori. Además, de ese bajo porcentaje (5-10 %) de personas en las que el virus permanece en sus tejidos, probablemente menos de un 5 % esté en riesgo de desarrollar un tumor maligno de orofaringe inducida por el mismo.
Es también importante reseñar que la latencia con la que esta infección es capaz de causar una neoplasia es en ocasiones superior a los 20 años, con lo que es prácticamente imposible discernir el momento exacto y la pareja causante de la transmisión viral.
Se puede por tanto concluir que el cáncer de orofaringe causado por el virus del papiloma humano representa un nuevo reto para los especialistas involucrados en el manejo de tumores de cabeza y cuello, que nos obliga a estar alerta y en constante actualización para poder dar respuesta a la demanda de nuestros pacientes frente a esta enfermedad.
Hace falta más literatura que soporte y ayude en la toma de decisiones en cuestiones tan críticas como la vacunación poblacional, el diagnóstico precoz y la selección del tratamiento más adecuado para cada enfermo.
