Bartolo García
Santo Domingo. – El sistema de salud dominicano enfrenta una seria amenaza de sostenibilidad debido a un modelo de financiamiento que no ha sido actualizado conforme a la evolución del perfil demográfico y clínico de los afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS). Las principales Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) reportan pérdidas que ya superan los RD$2,000 millones, lo que pone en evidencia la urgencia de una reforma estructural.
De acuerdo con el informe técnico más reciente de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), las pérdidas técnicas acumuladas al cierre de julio de 2025 rebasan los RD$2,000 millones, mientras que las pérdidas netas superan los RD$1,000 millones, cifras que reflejan una situación crítica que amenaza la viabilidad operativa del sistema.
El eje del problema radica en el actual modelo de capitación por cápita única, que impone la misma tarifa de pago por afiliado a todas las ARS, sin considerar variables fundamentales como edad, condiciones crónicas, género o perfil de consumo. Esta fórmula ha generado una distorsión que penaliza a las aseguradoras que atienden poblaciones más envejecidas o con alta morbilidad.
Según el economista Henri Hebrard, esta rigidez del sistema “castiga financieramente a quienes hacen mejor su trabajo” y condena a las ARS con alta carga de enfermedades a una operación cada vez más inviable. “Si no se corrige el modelo con urgencia, muchas aseguradoras enfrentarán escenarios insostenibles antes de que termine el año”, advirtió.
El marco legal actual, establecido por la Ley 87-01, permite expresamente la implementación de modelos de capitación ajustados por riesgo. Sin embargo, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) no ha puesto en marcha mecanismos para aplicar este tipo de diferenciación, lo que contradice las mejores prácticas internacionales en gestión de seguros de salud.
En países como Alemania, Países Bajos, Uruguay y Chile, se han adoptado modelos que ajustan el pago por afiliado según variables como edad, sexo, multimorbilidad y condiciones clínicas, lo cual ha permitido mejorar la equidad financiera y optimizar la eficiencia del sistema sin comprometer el acceso a los servicios.
Hebrard sostiene que existen herramientas actuariales y modelos económicos perfectamente viables para adaptar el esquema a la realidad dominicana. “Lo que falta no es conocimiento ni experiencia técnica, sino voluntad política y decisión institucional para hacer los ajustes que el sistema necesita”, afirmó.
La inequidad provocada por el modelo actual afecta tanto a las ARS privadas como a los afiliados, pues limita la capacidad de inversión en prevención, atención primaria y servicios esenciales. A largo plazo, esto puede traducirse en una degradación progresiva de la calidad en la atención sanitaria que reciben millones de dominicanos.
Expertos consultados coinciden en que la situación actual representa un peligro sistémico, ya que si una o varias ARS colapsan financieramente, el impacto se reflejaría en demoras, limitaciones de cobertura y una sobrecarga en el sector público de salud.
Diversas voces dentro del sector salud han solicitado al CNSS que convoque de manera urgente a una mesa técnica multisectorial para revisar el modelo de capitación y proponer una fórmula que distribuya los recursos con base en criterios de riesgo, equidad y sostenibilidad.
Algunas asociaciones médicas y representantes de clínicas privadas también han manifestado su preocupación ante la falta de incentivos para mantener el equilibrio financiero del sistema, advirtiendo que la pérdida de sostenibilidad podría derivar en una crisis nacional de acceso a la salud.
A pesar de las alertas reiteradas, hasta el momento no se ha dado a conocer un calendario oficial de revisión del modelo vigente, ni un compromiso formal por parte del CNSS para evaluar ajustes basados en riesgo.
Mientras tanto, las ARS continúan operando bajo un esquema que las obliga a absorber costos crecientes sin un mecanismo de compensación proporcional al perfil de los afiliados que atienden.
La advertencia es clara: si no se reforma el modelo de financiamiento, la estabilidad del sistema de salud dominicano estará comprometida, afectando directamente a quienes más necesitan servicios oportunos, dignos y sostenibles.
