¿Deben los envejecientes someterse a cirugías mayores? Estudio ofrece guías

Casi uno de cada siete adultos mayores muere dentro de un año después de someterse a una cirugía mayor, según un nuevo estudio que arroja luz sobre los riesgos que enfrentan las personas mayores cuando tienen procedimientos invasivos.

Los pacientes mayores con probable demencia (33 % mueren dentro del año) y fragilidad (28 %), así como aquellos que se someten a cirugías de emergencia (22 %) son los más vulnerables. La edad avanzada también aumenta el riesgo: los pacientes de 90 años o más tienen seis veces más probabilidades de morir que los de 65 a 69.

El estudio de investigadores de la Escuela de Medicina de Yale, publicado en JAMA Surgery, aborda una importante brecha: aunque en Estados Unidos los pacientes de 65 años y más representan casi 40 % de todas las cirugías, faltan datos nacionales detallados sobre los resultados de estos procedimientos.

“Como campo, hemos sido realmente negligentes al no comprender los resultados quirúrgicos a largo plazo para los adultos mayores”, dijo la doctora Zara Cooper, profesora de cirugía en la Escuela de Medicina de Harvard y directora del Centro de Cirugía Geriátrica en Brigham and Women’s Hospital de Boston.

La información sobre cuántas personas mayores mueren, desarrollan discapacidades, ya no pueden vivir de forma independiente o tienen una calidad de vida significativamente peor después de una cirugía mayor es crítica.

“Lo que los pacientes mayores quieren saber es ‘¿Cómo será mi vida?’ Pero no hemos podido responder antes con datos de calidad”, dijo Cooper.

En el estudio, el doctor Thomas Gill y colegas de Yale examinaron datos de reclamos de Medicare Tradicional y de encuestas del estudio Nacional de Tendencias de Salud y Envejecimiento que abarcan de 2011 a 2017.

Se contabilizaron como cirugías mayores los procedimientos invasivos que se realizan en quirófanos con pacientes bajo anestesia general. Los ejemplos incluyen cirugías para reemplazar caderas rotas, mejorar el flujo sanguíneo en el corazón, extirpar cáncer del colon y vesículas biliares, y reparar válvulas cardíacas y hernias, entre muchas más.

Los adultos mayores tienden a experimentar más problemas después de la cirugía si tienen afecciones crónicas como enfermedades cardíacas o renales, si ya están débiles o tienen dificultad para moverse, si su capacidad para cuidar de sí mismos está comprometida, y si tienen problemas cognitivos, apuntó Gill, profesor de medicina, epidemiología y medicina de investigación en Yale.

Hace dos años, el equipo de Gill realizó una investigación que mostró que uno de cada tres adultos mayores no había vuelto a su nivel básico de funcionamiento a los seis meses de una cirugía mayor. Los más propensos a recuperarse fueron los adultos mayores que se sometieron a cirugías electivas para las que podían prepararse con anticipación.

En otro estudio, publicado el año pasado en Annals of Surgery, su equipo encontró que se realizan un millón de cirugías mayores en personas de 65 años o más cada año, incluido un número significativo cerca del final de la vida.

“Esto abre todo tipo de preguntas: ¿Estas cirugías se hicieron por una buena razón? ¿Cómo se define la cirugía adecuada? ¿Se consideraron las metas del paciente?”, dijo el doctor Clifford Ko, profesor de cirugía en la Escuela de Medicina de UCLA y director de la División de Investigación y Atención Óptima del Paciente en el Colegio Estadounidense de Cirujanos.

Como ejemplo de este tipo de toma de decisiones, Ko describió a un paciente de 93 años que se enteró de que tenía cáncer de colon en etapa temprana además de una enfermedad preexistente del hígado, el corazón y los pulmones. Después de una discusión en profundidad y de que se le explicara que el riesgo de malos resultados era alto, el paciente decidió no realizar un tratamiento invasivo.

Pero la mayoría de los pacientes eligen la cirugía. La doctora Marcia Russell, cirujana del Sistema de Atención de Salud del Área de Asuntos de Veteranos de Los Ángeles, describió a un paciente de 90 años que recientemente se enteró de que tenía cáncer de colon durante una internación prolongada por neumonía.

“Hablamos con él sobre la cirugía y su meta era vivir el mayor tiempo posible”, dijo Russell. Para prepararlo en casa para la futura cirugía, le recomendó que hiciera fisioterapia y comiera más alimentos ricos en proteínas, para fortalecerse.

“Es posible que necesite de seis a ocho semanas para prepararse para la cirugía, pero está motivado para mejorar”, dijo Russell.

Las decisiones que toman las personas mayores acerca de someterse a una cirugía mayor tienen amplias implicaciones sociales.

A medida que crece la población de más de 65 años, “cubrir la cirugía va a ser un desafío fiscal para Medicare”, señaló el doctor Robert Becher, profesor asistente de cirugía en Yale y colaborador de investigación de Gill.

Poco más de la mitad del gasto de Medicare se deriva a la atención quirúrgica para pacientes hospitalizados y ambulatorios, según un análisis de 2020.

Además, “casi todas las subespecialidades quirúrgicas experimentarán escasez de profesionales en los próximos años”, dijo Becher. Señaló que en 2033 habrá casi 30,000 cirujanos menos que los necesarios para satisfacer la demanda esperada.

Estas tendencias hacen que los esfuerzos por mejorar los resultados quirúrgicos para los adultos mayores sean aun más críticos. Sin embargo, el progreso ha sido lento. El Colegio Estadounidense de Cirujanos lanzó un importante programa de mejora de la calidad en julio de 2019, ocho meses antes de la pandemia del COVID-19.

Requiere que los hospitales cumplan con 30 estándares para lograr una experiencia reconocida en cirugía geriátrica. Hasta ahora están participando menos de 100 de los miles de hospitales elegibles.

Uno de los sistemas más avanzados del país, el Centro de Cirugía Geriátrica del Brigham and Women’s Hospital, ilustra lo que es posible. Allí, se examina a los adultos mayores candidatos y, aquellos a los que se considera frágiles se someten a una evaluación geriátrica exhaustiva y se reúnen con una enfermera que ayudará a coordinar la atención después del alta.

También se evalúa a los adultos mayores tres veces al día en busca de delirio (un cambio agudo en el estado mental que a menudo afecta a los pacientes mayores hospitalizados), y se usan analgésicos no narcóticos. “El objetivo es minimizar los daños de la hospitalización”, dijo Cooper, quien dirige el esfuerzo.

Cooper comentó sobre una paciente a quien describió como una “mujer sociable de poco más de 80 años que todavía usaba jeans ajustados e iba a cócteles”. Esta mujer llegó a la sala de emergencias con diverticulitis aguda y delirio. Se llamó a un geriatra antes de la cirugía para ayudarla a controlar sus medicamentos y su ciclo de sueño y vigilia, y para recomendar intervenciones no farmacéuticas.

Con la ayuda de los miembros de la familia que la atendieron, “ella está muy bien”, dijo Cooper. “Es el tipo de resultado que trabajamos muy duro para lograr”.